SYMPTOMATOLOGIE OCULAIRE

Des symptômes oculaires parmi les plus fréquents sont étudiés ci-dessous, d'autres étant évoqués ailleurs dans le Manuel : l'exophtalmie est décrite au Ch. 92 ; le strabisme au Ch. 273 ; et le nystagmus et les mouvements des muscles extrinsèques, sous Troubles neuroophtalmologiques, Ch. 178 et sous Bilan clinique de l'appareil vestibulaire, Ch. 82

HEMORRAGIE

Les hémorragies sousconjonctivales peuvent survenir à tout âge, habituellement à la suite d'un traumatisme minime, d'un effort physique, d'un épisode de toux ou d'éternuements ; elles sont plus rarement spontanées. Elles inquiètent le patient mais n'ont pas de signification pathologique, sauf dans le rare cas où elles témoignent de troubles de la coagulation. Elles correspondent à des extravasations sanguines sous-conjonctivales macroscopiques, et se résorbent spontanément en 2 semaines environ. Les corticoïdes locaux, les antibiotiques, les vasoconstricteurs et les compresses n'ont pas d'intérêt pour hâter la résorption ; il suffit de rassurer le patient.

Les hémorragies du vitré, extravasations de sang dans le vitré, se manifestent par une opacité à l'ophtalmoscopie. Elles peuvent se rencontrer dans différentes pathologies comme l'occlusion des veines rétiniennes, la rétinopathie diabétique, le décollement du vitré postérieur, les néovascularisations rétiniennes, les déchirures de la rétine, ou les traumatismes. Ces 5 derniers cas peuvent se compliquer d'un décollement de rétine. Les hémorragies vitréennes tendent à se réabsorber lentement. Les saignements rétiniens localisés sont habituellement contrôlables par photocoagulation. L'évaluation périodique des rétinopathies vasculaires par un ophtalmologiste est importante, surtout dans le diabète.

Les hémorragies rétiniennes ont un aspect en flammèches, au niveau de la couche nerveuse superficielle, comme dans l'HTA ou dans l'occlusion veineuse, ou arrondies (pointes et taches) localisées aux couches profondes, comme dans le diabète et les infarctus septiques. Les hémorragies rétiniennes sont toujours pathologiques, traduisant une maladie vasculaire habituellement générale.

CORPS FLOTTANTS

La perception de corps flottants (taches ou mouches volantes) dans 1 ou 2 champs visuels est un symptôme fréquent chez l'adulte. Ces corps flottants se distinguent mieux sur un fond blanc et semblent se mouvoir lentement lorsque l'oeil est immobile. Les corps flottants maintiennent leur position dans le champ visuel pendant les mouvements oculaires. Ils sont dus à une contraction du gel vitréen et à sa séparation de la surface de la rétine (décollement du vitré postérieur). Ceci provoque des agrégats de fibres vitréennes macroscopiques et opaques qui peuvent être vus flottant dans le vitré. Le gel vitré étant plus dense dans la région où il s'attache au nerf optique, les corps flottants sont plus visibles dans cette zone. Bien que ces corps flottants n'aient en général pas de signification pathologique, ils peuvent être le signe, chez un petit nombre de patients d'une déchirure rétinienne. Ils sont plus fréquents chez les grands myopes et les sujets âgés et tendent à être moins remarqués au fil du temps.

Une petite hémorragie vitréenne ou une hyalite (inflammation vitréenne) peuvent aussi provoquer l'apparition de corps flottants. Les décollements de rétine sont habituellement précédés par la perception d'une pluie d'étincelles ou d'éclairs lumineux et peuvent être accompagnés par une pluie de corps flottants. Ce n'est que lorsque la rétine s'est effectivement décollée de son support (l'épithélium pigmentaire de la rétine) qu'un déficit visuel envahira comme un « rideau » tout ou partie du champ visuel.

Bien que les corps flottants ne soient en général pas associés à des maladies graves, ils justifient un examen soigneux et complet de la rétine après dilatation par un mydriatique ou un cycloplégique d'action courte (p. ex. 1 goutte de cyclopentolate à 1 % répétée au bout de 5 à 10 min, ou si une dilatation plus importante est nécessaire et si le patient n'a pas d'HTA et ne reçoit pas de b-bloquant par voie orale, 1 goutte de phényléphrine à 2,5 %, répétée 5 à 10 min plus tard). L'ophtalmoscopie à image renversée, pratiquée par la plupart des ophtalmologistes, donne les meilleurs résultats. Les corps flottants dans l'humeur vitrée sont décelés à l'aide d'une lentille convexe en regardant à travers la pupille à une distance de 15 à 30 cm. Si les troubles persistent ou s'aggravent, si l'inquiétude demeure, si la vision est perturbée, les examens seront répétés. Les taches d'apparition récente ou s'accompagnant de perception d'éclairs lumineux doivent être explorées par un spécialiste. Tout trouble de la vision impose la recherche de sa cause.

PHOTOPHOBIE

La photophobie (l'intolérance excessive à la lumière) est fréquente chez les sujets à peau claire. Elle est habituellement bénigne et peut être soulagée par le port de verres teintés. C'est un symptôme important mais non spécifique, dans les kératites, uvéites, glaucomes aigus, ou abrasions et érosions traumatiques de l'épithélium cornéen.

DOULEURS

Les douleurs oculaires sont un symptôme important qui, en l'absence de cause locale évidente telle qu'un corps étranger, une infection aiguë de la paupière, ou un traumatisme, doit être exploré. Une sinusite provoque parfois des douleurs projetées à l'oeil.

La sensation de corps étranger (c.-à-d. la sensation d'avoir quelque chose dans l'oeil) est due à une irritation ou à un traumatisme de l'épithélium cornéen ou conjonctival (p. ex. une abrasion traumatique, un corps étranger, des yeux secs, un ulcère cornéen, une kératite).

La douleur oculaire (une douleur profonde, gênante, dans ou derrière l'oeil) est, dans la majeure partie des cas, provoquée par des pathologies intra-oculaires ou orbitaires (p. ex. uvéite, glaucome, sclérite, endophtalmie, pseudo-tumeur orbitaire). Les yeux secs peuvent aussi être une cause de douleur oculaire.

SCOTOMES

Une tache aveugle dans le champ visuel est un scotome négatif. Celuici est souvent méconnu du sujet à moins qu'il n'intéresse la vision maculaire et ne diminue fortement l'acuité visuelle. Les scotomes négatifs ressentis par le patient sont habituellement dus à une hémorragie, à un oedème ou à un décollement de la rétine. Ils peuvent aussi résulter d'une pathologie du nerf optique (p. ex. glaucome avec anomalie du champ visuel central, névrite optique, ou neuropathie optique ischémique). Un scotome situé dans la même région du champ visuel de chaque oeil est habituellement une quadranopsie ou une hémianopsie dues à une lésion des voies optiques. Un scotome positif perçu comme des points ou des flashs lumineux est dû à une stimulation anormale de certaines parties du système optique, comme p. ex. dans la migraine.

L'examen des yeux, comprenant l'étude des champs visuels, est impératif afin de déterminer la cause d'un scotome. Un scotome bilatéral, s'il n'est pas lié à des lésions rétiniennes bilatérales, impose une périmétrie (une étude détaillée du champ visuel) et un bilan neurologique.

ANOMALIES DE LA REFRACTION

Dans l'emmétropie, la réfraction est normale, et les faisceaux lumineux parallèles (p. ex. provenant d'un objet éloigné) qui pénètrent dans l'oeil se focalisent sur la rétine.

L'amétropie signifie anomalie de la réfraction ; il peut s'agir de l'un des défauts suivants ou de leur association :

Dans l'hypermétropie (vision nette de loin), type le plus fréquent d'anomalie de la réfraction, l'image d'un objet éloigné se forme derrière la rétine parce que l'oeil est trop court, ou que l'appareil optique n'est pas assez réfringent. L'hypermétropie peut se corriger par des verres convexes (+).

Dans la myopie (vision nette de près), l'image d'un objet éloigné se forme en avant de la rétine car l'oeil est trop long ou son pouvoir réfringent trop élevé ; on peut la repositionner par un verre concave.

L'astigmatisme est une anomalie de réfraction où les méridiens de la cornée ont des rayons de courbure différents. Il est corrigé par des verres cylindriques (section d'un cylindre) qui ont une puissance nulle dans un axe, et sont concaves ou convexes dans l'axe perpendiculaire.

Une anisométropie, différence importante (habituellement > 2 dioptries) de réfraction des 2 yeux, est parfois observée. Lorsque les troubles de la réfraction sont corrigés par des verres, la différence de taille des images (aniséiconie) générée peut rendre difficile la fusion et aboutir à la suppression de l'une des images.

La presbytie est une difficulté dans la vision de près qui se développe avec l'âge, par suite d'une réduction physiologique de la capacité d'accommodation, qui permet à l'oeil de mettre au point des objets situés à différentes distances. Dès l'adolescence, le cristallin perd progressivement son élasticité et finalement devient incapable de se déformer (d'accommoder) sous l'action des muscles ciliaires. La vision de près devient donc impossible (des objets proches de plus de 30 à 60 cm), mais une correction n'est habituellement pas nécessaire avant 45 ans.