VIII / CATARACTE

Opacification congénitale ou dégénérative du cristallin.

(Les cataractes congénitales sont étudiées sous Malformations congenitales des yeux, Ch. 261.)

La cause de la cataracte juvénile ou de l'adulte peut être le vieillissement, l'exposition aux rayons X, la chaleur due à l'exposition aux infrarouges, une maladie systémique (p. ex. le diabète sucré), une uvéite, ou un tt médicamenteux (p. ex. corticothérapie) ou l'exposition chronique aux ultraviolets.

Symptomatologie

La cataracte juvénile ou de l'adulte est caractérisée par une perte évolutive et non douloureuse de la vision. Son degré dépend du siège et de l'étendue de l'opacification. Quand l'opacité est située dans le noyau central du cristallin (cataracte nucléaire), une myopie se développe au début, si bien qu'un patient auparavant presbyte pourra constater qu'il est devenu capable de lire sans lunettes (amélioration paradoxale de la vision de près). Rarement, en cas d'intumescence du cristallin, un glaucome secondaire douloureux peut apparaître.

Une tache siégeant sous la capsule postérieure du cristallin (cataracte sous-capsulaire postérieure) perturbe la vision de façon disproportionnée par rapport à son degré d'opacité, car elle est située au point de croisement des rayons lumineux provenant de l'objet regardé. Ces cataractes sont particulièrement gênantes quand la lumière est intense.

Diagnostic

Une baisse progressive de l'acuité visuelle débutant à l'âge moyen de la vie ou plus tardivement, peut être due à un glaucome ou à une cataracte. Avant de dilater la pupille pour l'ophtalmoscopie, une hypertension intra-oculaire ou une étroitesse de la chambre antérieure doivent être éliminées.

Les cataractes avancées se présentent comme une opacité grisâtre ou jaune-marron à l'intérieur du cristallin. L'ophtalmoscopie après dilatation pupillaire (v. Examen de la pupille, Ch. 90) en tenant l'instrument à une distance d'environ 30 cm, révèle habituellement des opacités discrètes. Les petites cataractes apparaissent comme des lacunes sombres dans la lumière rouge réfléchie par la rétine. Une cataracte étendue peut occulter totalement la lumière rouge réfléchie par la rétine. L'examen à la lampe à fente fournit plus de détails sur les caractéristiques, le siège et les dimensions de l'opacité.

Traitement

L'adaptation fréquente de la puissance des verres de lunettes permet de maintenir une certaine acuité visuelle pendant le développement de la cataracte. Parfois, la dilatation chronique de la pupille (avec de la phényléphrine à 2,5 %) est utile en cas d'opacifications minimes du cristallin. De nombreux ophtalmologistes recommandent le port de lunettes anti-UV ou de lunettes de soleil pendant l'exposition aux rayons solaires.

Chirurgie : les indications habituelles de l'intervention de la cataracte comprennent une vision corrigée max £ 20/50 (6/15) et une altération subjective de la vision empêchant de pratiquer des activités nécessaires ou souhaitées (p. ex. la conduite, la lecture, et d'autres occupations). L'éblouissement invalidant, plus fréquent dans les cataractes sous-capsulaires postérieures, peut aussi être une indication à l'intervention. Les pathologies induites des lentilles (p. ex. glaucome phakogène, uvéite phakoanaphylactique) ou la nécessité de visualiser le fond d'oeil dans la gestion de maladies telles que la rétinopathie diabétique ou le glaucome sont des indications moins fréquentes.

L'extraction de la cataracte est généralement effectuée sous anesthésie locale et sédation IV. Il existe 3 techniques d'extraction : l'extraction intracapsulaire, qui consiste à retirer la cataracte d'un bloc unique (elle est rarement effectuée de nos jours) ; l'extraction extracapsulaire, qui consiste à retirer le noyau central induré d'un bloc, suivi de l'ablation du cortex souple en de nombreux petits fragments ; et la phacoémulsification, qui consiste à dissoudre le noyau central induré dans l'oeil grâce aux ultrasons, puis à retirer le cortex souple en de nombreux petits fragments. La phacoémulsification nécessite une plus petite incision, ce qui favorise une guérison plus rapide.

Une lentille de plastique ou de silicone est presque toujours implantée dans l'oeil pour remplacer le pouvoir d'accommodation perdu par ablation du cristallin. L'implantation de la lentille peut se faire devant l'iris (lentille intra-oculaire de chambre antérieure), attaché à l'iris et dans la pupille (lentille intra-oculaire à fixation irienne), ou derrière l'iris (lentille intra-oculaire de chambre postérieure). Les lentilles intra-oculaires à fixation iridienne sont actuellement peu utilisées aux USA parce que de nombreux modèles ont été associés à des complications post-opératoires. La lentille de la chambre postérieure est de loin la plus utilisée.

Dans la plupart des cas, les patients suivent un protocole thérapeutique comprenant des antibiotiques et des corticoïdes topiques jusqu'à 4 semaines après l'intervention. On leur demande souvent de dormir avec une protection et d'éviter de faire la manoeuvre de Valsalva, de soulever des charges lourdes, de trop se pencher en avant, et de se frotter l'oeil. Les complications de l'intervention de la cataracte comprennent le décollement de rétine, la dégénérescence maculaire cystoïde, la kératopathie bulleuse, l'hémorragie choroïdienne (saignement per-opératoire sous la rétine qui provoque l'expulsion du contenu bulbaire par l'incision), l'endophtalmie (infection de l'oeil), l'opacification capsulaire postérieure (traitable au laser), et le glaucome.

Quand des pathologies préexistantes, comme l'amblyopie, la dégénérescence maculaire, ou le glaucome sont exclus, 95 % des yeux retrouvent une vision de 20/40 (6/12) ou plus. Si on n'a pas implanté de lentille intra-oculaire, le port des lentilles de contact ou des lunettes épaisses est nécessaire pour corriger l'erreur réfractive (hypermétropie et presbytie).