I/ APPROCHE DU PATIENT PRESENTANT UNE AFFECTION OCULAIRE

Certains signes oculaires étant non spécifiques, l'interrogatoire détaillé et l'examen complet de l'oeil et de ses annexes (v. Fig. 90-1) sont nécessaires pour déterminer l'origine du symptôme. L'interrogatoire doit porter sur le siège et la durée des troubles ; la présence et la nature de la douleur, des sécrétions ou des rougeurs ; et sur toute modification de l'acuité visuelle. 


Mesure de l'acuité visuelle et examen du champ visuel 
Sauf projection de produits chimiques nécessitant un lavage immédiat, la première étape de l'examen est la détermination de l'acuité visuelle. L'acuité visuelle est appréciée en demandant au patient de lire une échelle de lettres distante de 6 m ; une personne qui porte habituellement des lunettes devra les chausser. L'acuité de chaque oeil sera évaluée en occultant l'autre. Un test de Snellen de 6/12 indique que la plus petite lettre qui peut être lue à 12 m par un sujet ayant une acuité visuelle normale doit être rapprochée à 6 m pour être reconnue par le patient. Un examen rapide des lunettes donnera une idée du type et de l'importance de l'amétropie (hypermétropie, myopie, astigmatisme). L'examen du champ visuel et l'étude de la motilité oculaire peuvent être pratiqués à ce stade. Les champs visuels peuvent être étudiés par comparaison, comme cela a été décrit dans l'évaluation des champs visuels, Ch. 178. 

Examen des paupières

L'examen détaillé de l'oeil doit être conduit à l'aide d'un éclairage focalisé et d'une loupe grossissante (p. ex. biomicroscope). Des lésions des bords libres et des tissus sous-cutanés des paupières sont recherchées. Les sacs lacrymaux sont palpés, en tentant d'en exprimer le contenu par les canalicules et les orifices lacrymaux. Les paupières sont alors retournées, et les conjonctives bulbaire et tarsale et les culs-de-sac sont examinés à la recherche de corps étrangers, de signes inflammatoires (p. ex. hypertrophie folliculaire, hyperémie, excroissances, sécrétions, rougeurs, ou oedème) ou d'autres anomalies.

Examen de la cornée

La cornée sera examinée avec soin. Lorsqu'une photophobie ou des douleurs rendent difficile l'ouverture de l'oeil, l'examen peut être facilité par une anesthésie locale préalable à l'aide d'une goutte de proparacaïne ou de tétracaïne à 0,5 %. La coloration de la cornée par de la fluorescéine stérile (en bandelettes imbibées individuelles) rendra plus apparentes les érosions ou les ulcérations. La bandelette de fluorescéine, mouillée avec une goutte de sérum physiologique stérile (en emballage individuel), est mise au contact de la face interne de la paupière inférieure pendant quelques secondes, le sujet regardant vers le haut. On demande au patient de cligner plusieurs fois pour répandre le colorant dans le film lacrymal et la cornée est examinée grâce à un système optique grossissant et en illumination bleu cobalt. Les zones où l'épithélium cornéen ou conjonctival est absent se colorent en vert.

Examen de la pupille

La taille et la forme des pupilles, et leurs réactions à la lumière et à l'accommodation doivent être notées. La tension oculaire et la profondeur de la chambre antérieure doivent être appréciées avant toute dilatation, car le déclenchement d'une mydriase peut induire une crise de glaucome aiguë à angle fermé en cas d'étroitesse de la chambre antérieure.

Tonométrie

La mesure de la pression intra-oculaire peut être effectuée à l'aide d'un des instruments disponibles. L'oeil doit être anesthésié avant d'effectuer une tonométrie (p. ex. avec de la proparacaïne à 0,5 %). Le tonomètre de Schiotz est d'utilisation facile, il est portable, mais requiert un nettoyage rigoureux après chaque utilisation. L'oeil du patient doit être en position verticale et les paupières sont écartées du globe oculaire. L'utilisation du tonomètre à aplanation requiert plus d'expérience, mais c'est la méthode d'examen préférée.

Ophtalmoscopie et tests corrélés

L'ophtalmoscopie est facilitée par la dilatation préalable de la pupille à l'aide de 1 goutte de tropicamide à 1 % et/ou de phényléphrine à 2,5 % (répétée 5 à 10 min plus tard, si nécessaire) ; lorsqu'une durée d'action plus prolongée ou une dilatation plus importante sont souhaitées, le cyclopentolate à 1 % ou la phényléphrine à 10 % peuvent être utilisés. Cependant, les pupilles des sujets traumatisés crâniens ou chez qui on suspecte une maladie aiguë du SNC ne devront pas être dilatées, et la phényléphrine ne doit pas être utilisée si le patient a une HTA ou s'il reçoit un b-bloquant par voie orale. L'atropine et la scopolamine sont déconseillées en raison de leur longue durée d'action. L'ophtalmoscopie permet de révéler des opacités de la cornée, du cristallin, du corps vitré ainsi que les lésions de la rétine et du nerf optique. La puissance de la lentille nécessaire pour la mise au point sur la rétine donne une mesure approximative de l'anomalie de réfraction. Le fond d'oeil peut montrer des signes dus à une maladie générale (p. ex. diabète, HTA).

D'autres instruments sont parfois nécessaires pour préciser le diagnostic (p. ex. gonioscope, campimètre, périmètre) ; leur maniement requiert une formation particulière. L'examen à la lampe à fente est particulièrement précieux pour étudier les lésions cornéennes. Bien que le non-spécialiste puisse prendre en charge de nombreuses affections oculaires, le patient doit être adressé à l'ophtalmologiste chaque fois qu'il existe un doute sur le diagnostic ou le tt, surtout si la cause de la douleur ou de la diminution de l'acuité visuelle n'est pas évidente, ou si les symptômes persistent.

Echographie

L'échographie en mode B détecte les tumeurs et les décollements de la rétine et les hémorragies du vitré, même en présence d'opacités cornéennes ou cristalliniennes. Un scanner manuel B a permis de simplifier l'échographie de l'oeil et est praticable au cabinet du spécialiste. La définition à l'intérieur de l'orbite est améliorée par l'utilisation des hautes fréquences (7 à 10 MHz). L'échographie B s'est aussi révélée utile pour localiser des corps étrangers métalliques ou non. L'échographie en mode A s'est également avérée utile dans la détermination de la longueur axiale de l'oeil (une mesure nécessaire au calcul de la puissance des prothèses cristalliniennes avant leur implantation). L'application de l'échographie qui a donné les meilleurs résultats est la distinction entre mélanome choroïdien et naevus choroïdien, ou entre métastase de cancer et hémorragie sous-rétinienne.