XIII / ANOMALIES DE REFRACTION

Dans l'oeil emmétrope (normal), les rayons lumineux parallèles qui entrent dans l'oeil convergent sur la rétine, et une image nette est perçue par le cerveau. Dans la myopie, ou bonne vision de près, les rayons lumineux convergent avant la rétine parce que la cornée est trop courbe ou parce que l'oeil a une longueur axiale trop importante. Sans lunettes, les images éloignées sont floues, mais les objets proches sont vus nettement. Dans l'hypermétropie, ou bonne vision de loin, le point de convergence théorique est derrière la rétine, parce que, soit la cornée est trop plate, soit la longueur axiale est trop courte. Aussi bien les objets éloignés que les proches apparaissent flous. Dans l'astigmatisme, il y a une courbure inégale de la cornée ou du cristallin, les rayons lumineux convergent donc à différents endroits de la rétine. L'anisométropie est une différence significative de réfraction dans les 2 yeux (habituellement > 2 dioptries). Les anomalies de réfraction sont présentées dans la Fig. 102-1.

LENTILLES DE CONTACT

Les lentilles de contact fournissent souvent une meilleure correction de l'acuité visuelle et de la vision périphérique que les verres de lunettes et sont prescrites pour corriger la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme, l'anisométropie, l'aniséiconie, l'aphakie après ablation du cristallin et les kératocônes. On peut prescrire des lentilles souples ou rigides. Des lentilles toriques dures ou souples (semblables aux lentilles cylindriques des lunettes) sont utilisées pour corriger l'astigmatisme ; elles sont très satisfaisantes dans de nombreux cas mais nécessitent une adaptation par un spécialiste.

La presbytie peut être corrigée par les lentilles de contact. Une des solutions est de corriger l'oeil non dominant pour la lecture de près et l'oeil dominant pour la vision de loin (« monovision »). Les lentilles bi ou multi-focales souples ou rigides sont également satisfaisantes mais leur procédure d'adaptation est souvent longue.

Les lentilles rigides comme les souples provoquent parfois des lésions superficielles de la cornée (qui peuvent être indolores) ou des abrasions s'accompagnant de douleurs importantes, de photophobie et d'anxiété. L'inconfort peut être dû à une mauvaise adaptation à la courbure de l'oeil ou à une déformation des lentilles ou de la cornée (oedème des tissus) ; par le port des lentilles dans un environnement défavorable (p. ex. pauvre en O₂, enfumé, venteux) ; par une pose ou un retrait inadaptés des lentilles ; à l'interposition de fins corps étrangers (p. ex. suie, poussière) entre la cornée et la lentille ; ou consécutif au retrait des lentilles, surtout si elles ont été portées longtemps (syndrome de surutilisation). Dans ce dernier cas, la cicatrisation spontanée s'effectue en une journée environ si le patient ne porte pas les lentilles ; un tt est parfois nécessaire, comme p. ex. la dilatation de la pupille à l'aide d'un mydriatique pour prévenir les synéchies postérieures de l'iris, collyres ou pommades antibiotiques, et éventuellement antalgiques. La guérison est habituellement rapide, complète et sans séquelle visuelle dans la plupart des cas. Un ophtalmologiste sera consulté avant de reprendre le port des lentilles.

Les indications fournies par le fabricant concernant l'hygiène et la manipulation de l'un ou l'autre type de lentilles doivent être rigoureusement respectées par l'utilisateur. Une mauvaise hygiène des lentilles peut induire une inflammation de la conjonctive ou de la cornée difficile à traiter. Les infections de la cornée dues à Pseudomonas aeruginosa et Acanthamoeba castellani, parfois associées à une mauvaise hygiène des lentilles de contact et au port pendant la nuit, imposent un tt efficace et rapide. Tous les ulcères cornéens dus à l'utilisation de lentilles de contact sont traités de façon intensive. Les cas négligés peuvent mal répondre, ou pas du tout, au tt et aboutir à la cécité de l'oeil atteint.

Les individus sujets aux infections oculaires, les patients atteints d'arthrite ou de tremblements rendant difficiles la pose et le retrait de la lentille, et ceux qui ne sont pas suffisamment motivés pour tolérer la gêne temporaire de la période d'adaptation sont de mauvais candidats au port des lentilles, quel qu'en soit le type. Les lentilles ne doivent pas être portées en cas d'infection ou d'inflammation oculaire, pendant le sommeil ou lors des baignades.

TYPES DE LENTILLES DE CONTACT

Lentilles de contact cornéennes rigides

Il existe 2 types de lentilles de contact cornéennes rigides : les lentilles de contact rigides traditionnelles (faites de polyméthylmétacrylate) et les plus récentes, perméables à l'oxygène (faites d'un mélange de fluorocarbone et de polyméthylmétacrylate). Les lentilles cornéennes rigides ont un diamètre de 6,5 à 10 mm et recouvrent une partie de la cornée, flottant sur le film lacrymal la recouvrant. Grâce à la meilleure perméabilité à l'oxygène des lentilles perméables, les lentilles de contact rigides non perméables sont aujourd'hui plus rarement prescrites.

Les lentilles de contact rigides peuvent améliorer la vision des myopes, des hypermétropes, et des astigmates. En outre, dans les cas où la surface cornéenne est irrégulière, les lentilles rigides fournissent souvent une surface de réfraction lisse, améliorant ainsi l'acuité visuelle.

Les lentilles rigides nécessitent un temps d'adaptation pendant parfois 1 semaine avant que le port en soit bien toléré ; pendant cette période, le patient augmente progressivement le nombre d'heures de port quotidien. Une perception temporaire de flou visuel (qui ne dépasse pas 2 h) peut être ressentie quand les porteurs de lentilles rechaussent leurs lunettes habituelles. Il ne doit jamais y avoir de douleurs ; celles-ci témoignant d'une mauvaise adaptation ou d'une irritation de la cornée.

L'entretien des lentilles rigides est un peu plus simple et plus rapide que celui des lentilles souples, qui demandent des soins et une manipulation particuliers.

Lentilles de contact souples hydrophiles

Les lentilles souples sont faites de poly-2-hydroxyéthyl méthacrylate ou d'autres plastiques souples. Elles ont un diamètre de 13 à 15 mm et couvrent toute la cornée. Les lentilles de contact souples peuvent améliorer la vision des myopes et des hypermétropes. Puisque la lentille de contact souple épouse la courbure cornéenne du patient, l'astigmatisme ne peut pas être corrigé à moins que l'on utilise des lentilles toriques spéciales, qui ont plusieurs courbures sur la surface de la lentille.

Certaines lentilles souples sont aussi prescrites par un ophtalmologiste pour le tt des kératopathies bulleuses et d'autres affections cornéennes (« lentilles pansement »). Ces lentilles sont également bien tolérées par les enfants lorsque le recouvrement de l'oeil est nécessaire (p. ex. pour une amblyopie). L'administration préventive d'un collyre antibiotique peut être conseillée avec ces lentilles souples de protection. Le port prolongé de lentilles, surtout chez un aphaque après opération de la cataracte, est pratique mais doit être étroitement surveillé par le praticien. Le patient doit nettoyer ses lentilles 1 fois/semaine.

En raison de leur taille plus large, les lentilles souples sont plus faciles à manipuler pour les personnes âgées. Les lentilles souples épousant le contour de l'oeil, elles sont moins susceptibles d'être expulsées spontanément que les lentilles rigides et l'interposition de corps étrangers est plus rare. Leur tolérance est généralement immédiate et la période d'adaptation, quand elle est nécessaire, est brève. Les lentilles souples ne provoquent apparemment pas de lésions oculaires, même lorsque l'oeil est fermé pendant de brèves périodes, et semblent donc préférables chez des sujets exposés aux pertes de conscience (p. ex. épileptiques, diabétiques). Ces malades doivent porter en permanence une carte ou un bracelet les identifiant comme porteurs de lentilles. Les lentilles souples sont fragiles quand elles sont sèches et se cassent facilement.

La plupart des lentilles souples étant hydrophiles, les solutions habituelles convenant aux lentilles rigides ne doivent pas être employées. La plupart des collyres thérapeutiques [n.d.t. : sauf les collyres colorés et la fluorescéine] peuvent être utilisés avec les lentilles souples.

CHIRURGIE REFRACTIVE

L'objectif de la chirurgie réfractive est de réduire la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact. La majeure partie des personnes ayant subi une chirurgie réfractive trouvent que leur besoin de porter des lunettes ou des lentilles de contact est énormément réduit voire éliminé.

La chirurgie réfractive altère la courbure cornéenne pour permettre aux rayons lumineux de converger plus près de la rétine, améliorant ainsi la vision sans correction. Dans la myopie, la courbure cornéenne centrale est aplatie ; dans l'hypermétropie, la courbure cornéenne centrale est augmentée ; et dans l'astigmatisme, la cornée est rendue plus sphérique.

Les candidats idéaux à la chirurgie réfractive sont les personnes présentant des yeux sains qui ne sont pas satisfaites de porter des lunettes ou des lentilles de contact pour leurs activités quotidiennes et/ou récréatives. L'examen clinique préopératoire exclut les personnes qui ont une infection oculaire ou une inflammation actives. Les candidats ne doivent pas avoir d'antécédents de maladie auto-immune ou de collagène vasculaire à cause des éventuels problèmes lors de la cicatrisation de la plaie. Les patients doivent être informés que le virus de l'Herpes simplex latent peut être réactivé après l'intervention. La réfraction doit être stable depuis au moins 1 an, et les candidats doivent avoir plus de 18 ans. La chirurgie réfractive est déconseillée aux patients qui ont tendance à former des chéloïdes, à cause de la possible augmentation du tissu cicatriciel et du risque d'opacification de la cornée.

La motivation du patient est essentielle, bien que les risques chirurgicaux soient faibles, ils existent. Les patients ne perçoivent la chirurgie réfractive comme une réussite que si leurs attentes sont satisfaites.

Les effets secondaires des procédures réfractives, traités plus loin, comprennent une sensation temporaire de corps étranger, un éblouissement, et un halo visuel. Les complications potentielles comprennent la sur ou la sous-correction, l'infection, l'astigmatisme irrégulier, et, dans les procédures par le laser excimer, l'apparition d'un haze. Si l'infection, l'astigmatisme irrégulier, ou la présence d'un haze provoquent des modifications permanentes de partie centrale de la cornée, une perte de l'acuité visuelle avec la meilleure correction est possible. Bien que le pourcentage de complications soit très faible, le patient doit être complètement informé de tous les risques potentiels et des bénéfices de la chirurgie afin d'avoir des attentes réalistes.

TYPES DE CHIRURGIE REFRACTIVE

Kératotomie radiaire

La kératotomie radiaire (KR) est utilisée chez des personnes faiblement ou modérément myopes. Dans la KR, jusqu'à 8 incisions sont effectuées en rayon dans la cornée périphérique, en utilisant une lame de diamant (v. Fig. 102-2). La longueur de l'incision dépend de l'âge du patient et de son degré de myopie. La profondeur de l'incision est basée sur l'épaisseur de la cornée du patient. Une relaxation, ou incurvation, se produit au niveau de l'incision, ce qui provoque un aplatissement du tissu central transparent non incisé, réduisant ainsi le degré de myopie. Les résultats de la KR sont immédiats et souvent considérables. Les possibilités d'obtenir 20/40 ou une meilleure vision sont > 90 %.

Les procédures d'amélioration sont constituées d'une série de mises au point de l'intervention initiale pour obtenir une meilleure acuité visuelle sans correction. Le plus souvent, les incisions précédentes sont allongées ou approfondies. Environ 25 à 30 % des patients nécessitent une intervention supplémentaire ; c'est pour cette raison que le taux de correction excessive est faible. La KR peut être effectuée le même jour dans les 2 yeux, mais certains ophtalmologistes préfèrent attendre au moins 1 semaine entre l'intervention sur chaque oeil.

KEratotomie astigmatique

La kératotomie astigmatique est effectuée pour réduire l'astigmatisme. En général, 2 incisions courbes, à 180° l'une de l'autre, le long de l'axe le plus courbe, sont effectuées en utilisant un bistouri de diamant (v. Fig. 102-3).

Kératectomie photoréfractive

La kératectomie photoréfractive (KPR) est utilisée chez des patients présentant une myopie faible ou moyenne. Le laser excimer est utilisé pour aplanir la cornée centrale par photoablation. Le laser excimer utilise un mélange d'argon et de fluor pour créer une énergie UV capable de rompre les liens intermoléculaires avec une précision inférieure au micron. Chaque impulsion laser enlève 0,25 m de tissu cornéen. L'épithélium cornéen est éliminé avant la photoablation et sa régénération nécessite généralement 3 j. Pendant la procédure, l'application du laser sur la cornée dure habituellement moins de 1 min. La KPR peut traiter sans problème des myopies plus importantes que la kératotomie radiaire, avec plus de 90 % des patients voyant 5/10 ou plus sans lunettes. La KPR est également utilisée pour traiter l'astigmatisme. Elle n'est pas approuvée aux USA pour traiter l'hypermétropie mais elle est utilisée dans d'autres pays.

 

Kératomileusis laser in situ

Dans le kératomileusis laser in situ (LASIK), un lambeau de tissu cornéen est créé par un microkératome, il est retourné, puis le lit stromal est sculpté avec le laser excimer. Dans la grande majorité des cas, le lambeau adhère étroitement au lit stromal sans que des sutures soient nécessaires. Puisque la surface épithéliale centrale n'est pas altérée, la récupération de la vision est rapide. La majorité des personnes notent une amélioration significative de la vision 1 j après l'intervention. Le LASIK peut être utilisé pour traiter la myopie, l'astigmatisme, et l'hypermétropie.

Les avantages du LASIK par rapport à la KPR sont l'absence souhaitée de réponse cicatricielle (qui réduit le risque de formation d'un haze central), le tt efficace d'un grand spectre d'anomalies de réfraction, un délai plus court de rééducation de la vision, et une douleur post-opératoire minimisée. Le LASIK n'est pas encore approuvé par l'office du contrôle pharmaceutique et alimentaire des USA mais est largement utilisé.