V. MALADIES DES PAUPIERES
OEDEME PALPEBRAL
Etiologie
Les allergies provoquent habituellement un oedème palpébral rugueux avec hyphéma et desquamation de 1 ou des 2 yeux. La forme aiguë, l'oedème palpébral allergique saisonnier, est causée par une hypersensibilité aux pollens volatiles ou par application directe du pollen sur les paupières par les mains (p. ex. après du jardinage). Les réactions allergiques chroniques se manifestent par une sensibilité au contact de médicaments topiques (p. ex. atropine, néomycine), de cosmétiques ou de métaux (nickel) et un oedème allergique palpébral non saisonnier, probablement provoqué par la sensibilité aux champignons, aux animaux ou aux petites particules de poussière (v. Autres atteintes oculaires allergiques au Ch. 148).
La trichinose provoque un oedème palpébral chronique habituellement bilatéral, d'aspect allergique ; la fièvre et d'autres symptômes généraux associés peuvent être initialement présents.
Une éosinophilie > 10 % est caractéristique.
L'oedème de Quincke dû à une carence de l'inhibiteur de la C1 estérase (v. dème angioneurotique héréditaire au Ch. 148) peut aussi causer un oedème palpébral aigu.
Traitement
En cas d'oedème palpébral allergique, la suppression de l'agent causal est souvent le seul tt nécessaire. L'application de compresses froides sur les paupières fermées peut accélérer la guérison ; lorsque l'oedème persiste 24 h, on a parfois recours à l'application de pommades aux corticoïdes (p. ex. fluorométholone à 0,1 % 3 fois/j à ne pas appliquer pendant plus de 7 j). Les tt de l'oedème de Quincke et de la trichinose sont traités respectivement aux Ch. 148 et 161.
BLEPHARITE
Inflammation du bord libre des paupières avec rougeur, tuméfaction et souvent formation de squames, de croûtes, ou d'ulcérations superficielles.
Etiologie
La blépharite ulcérante est provoquée par une infection bactérienne (habituellement staphylococcique) de la bordure de la paupière (où s'implantent les cils) touchant le follicule ciliaire et des glandes de Meibomius. La blépharite séborrhéique et le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (meibomite) représentent 2 formes de blépharite chronique.
La blépharite séborrhéique est souvent associée à une dermatite séborrhéique (v. Dermite seborrheique au Ch. 111) du visage et du cuir chevelu. Une surinfection bactérienne des squames du bord libre de la paupière se produit souvent. La dysfonction des glandes de Meibomius est provoquée par une sécrétion anormale de ces glandes et est souvent associée à l'acné rosacée (v. Rosacee au Ch. 116).
Symptomatologie
Prurit, brûlure et rougeur des marges palpébrales ; oedème palpébral ; perte des cils ; et irritation conjonctivale avec larmoiement et photophobie peuvent être observés. Dans la blépharite ulcérante, des petites pustules se développent dans les follicules ciliaires, et finissent par se rompre en laissant des ulcérations superficielles. Des croûtes très adhérentes apparaissent, leur ablation provoquant un saignement. Pendant le sommeil, les paupières se collent du fait des sécrétions séchées. Les blépharites ulcérantes peuvent être récidivantes, aboutissant parfois à la chute des cils avec cicatrices palpébrales.
Dans les blépharites séborrhéiques, des squames grasses aisément détachables se développent sur les bords libres des paupières. Dans le dysfonctionnement des glandes de Meibomius, l'orifice des glandes est épaissi (bouché) par un bouchon semblable à de la cire indurée. De nombreux patients atteints d'une blépharite séborrhéique et un dysfonctionnement des glandes de Meibomius présentent une kératite sèche secondaire (v. Ch. 96), qui provoque prurit, brûlure, et sensation de corps étranger. Les antécédents d'orgelets et de chalazions à répétition sont fréquents. Les poussées de blépharites séborrhéiques et le dysfonctionnement de la glande de Meibomius sont gênants, inconfortables et disgracieux, mais ne provoquent habituellement pas de cicatrices cornéennes ou de perte de la vision.
Traitement
Les blépharites ulcérantes sont traitées par une pommade antibiotique (p. ex. bacitracine/polymyxine B ou gentamycine à 0,3 % 4 fois/j pendant 7 à 10 j). Les patients doivent être prévenus que les 2 types de blépharite sont torpides, récidivants et très résistants au tt. Le tt des blépharites séborrhéiques vise à améliorer l'hygiène des paupières et consiste à nettoyer le bord de la paupière tous les jours avec un coton tige imprégné d'un shampooing pour bébés dilué (2 à 3 gouttes dans un 1/2 verre d'eau chaude). Parfois, une pommade antibiotique locale est indiquée (bacitracine/polymyxine B ou sulfacétamide de sodium 10 %, 2 fois/j pendant 3 mois). Les blépharites séborrhéiques imposent de se préoccuper également du visage et du cuir chevelu (v. Dermite seborrheique, Ch. 111). Le tt du dysfonctionnement des glandes de Meibomius consiste à normaliser leur sécrétion, p. ex. par administration de tétracycline (doxycycline 100 mg per os 2 fois/j réduite graduellement sur 3-4 mois). Des compresses chaudes peuvent dissoudre les bouchons cireux et permettre aux sécrétions retenues de sortir et de recouvrir la surface oculaire.
ORGELET
(Compèreloriot)
Infection aiguë localisée à pyogènes (habituellement staphylococcique), d'une ou plusieurs glandes de Zeis ou Moll, du follicule ciliaire (orgelet externe) ou, rarement, des glandes de Meibomius (orgelet interne, meibomite).
Les orgelets sont souvent associés et secondaires à une blépharite. La récidive est fréquente.
Symptomatologie et diagnostic
L'orgelet externe se manifeste initialement par des douleurs avec rougeur et sensibilité du bord palpébral, suivies par l'apparition d'une induration localisée arrondie, douloureuse. Larmoiements, photophobie et une sensation de corps étranger peuvent être observés. L'oedème associé, bien que généralement localisé, peut être diffus. Un petit point jaunâtre, témoignant d'une suppuration, apparaît au centre de l'induration (« bourbillon »). L'abcès se rompt bientôt, avec issue de pus et apaisement des douleurs.
L'orgelet interne, touchant une des glandes de Meibomius, est plus grave et très rare. Les douleurs, la rougeur et l'oedème sont plus localisés. L'examen de la face conjonctivale de la paupière révèle une petite surélévation ou une zone jaunâtre au niveau de la glande atteinte. Ultérieurement, un abcès se forme, soulevant la face interne de la paupière, parfois sa face externe. La rupture spontanée est rare, la récidive fréquente.
Les orgelets externes sont superficiels et bien localisés ; ils apparaissent à la base d'un cil. L'orgelet interne est plus profond, visible à travers la conjonctive. Si l'orgelet siège près du canthus interne de la paupière inférieure, il doit être distingué de la dacryocystite aiguë (v. Ch. 93). Une épreuve d'irrigation positive (établissant la perméabilité des voies lacrymales) élimine une dacryocystite.
Traitement
Les antibiotiques topiques sont en général inefficaces. La suppuration peut être prévenue aux stades précoces par l'antibiothérapie générale (p. ex. dicloxacilline ou érythromycine 250 mg per os 4 fois/j) ; cependant, du fait du caractère mineur de l'orgelet et de son évolution naturelle courte, les antibiotiques oraux sont rarement indiqués. La maturation de l'abcès est accélérée par l'application pendant 10 min de compresses chaudes, 3 ou 4 fois/j. L'orgelet se rompt spontanément ; cependant, pour accélérer la guérison, dès que le bourbillon apparaît, l'orgelet peut être incisé avec un bistouri pointu, et son contenu doit être exprimé.
CHALAZION
Tuméfaction granulomateuse chronique d'une glande meibomiale secondaire à l'obstruction du canal de drainage et succédant souvent à l'inflammation de la glande.
Symptomatologie et diagnostic
Le chalazion peut ressembler au début à un orgelet avec oedème, gonflement et irritation palpébrale. Il disparaît après quelques jours en laissant une tuméfaction palpébrale indolore, à croissance lente, arrondie. La peau n'est pas adhérente à la tuméfaction, qui apparaît comme une masse tarsienne rougeâtre ou grisâtre habituellement sous-conjonctivale. La dacryocystite chronique doit être éliminée lorsque cette masse siège près du canthus interne de la paupière inférieure.
Traitement
La plupart des chalazions disparaissent en quelques mois. Les compresses chaudes pendant 10 à 15 min, 3 à 4 fois/j, peuvent accélérer la guérison. L'incision et le curetage ou l'injection de corticoïdes dans le chalazion (0,05 à 0,2 ml de diacétate de triamcinolone à 25 mg/ml) peuvent être indiqués si la guérison n'intervient pas dans les 6 semaines.
ENTROPION ET ECTROPION
Bascule interne (entropion) ou externe (ectropion) du bord libre de la paupière due à la sénescence ou à des cicatrices.
L'entropion provoque une irritation lorsque les cils frottent contre le globe, avec risque d'ulcération et de cicatrices cornéennes. L'ectropion est généralement dû au relâchement sénile des tissus qui entravent le drainage des larmes par les voies lacrymales. Les symptômes comprennent une rougeur, une irritation et un épiphora. Le tt de ces 2 affections relève de la chirurgie si elles sont persistantes.
TUMEURS
Le revêtement cutané palpébral peut être le siège de tumeurs bénignes ou malignes. Le xanthélasma est une tumeur bénigne, fréquente, jaunâtre, correspondant à des dépôts lipidiques sous-cutanés des paupières supérieures et inférieures. Les xanthélasmas sont associés avec l'hypercholestérolémie. Hormis pour des raisons esthétiques, ils ne nécessitent pas d'exérèse.
L'épithélioma basocellulaire est fréquemment observé sur les bords palpébraux, le canthus interne et la partie supérieure de la joue. Le diagnostic repose sur la biopsie. Le tt est l'exérèse chirurgicale ou la radiothérapie.
Les autres tumeurs malignes sont plus rares ; elles comprennent les tumeurs à cellules malpighiennes ou le carcinome de la glande de Meibomius et des mélanomes de types variés. Les tumeurs palpébrales qui simulent la blépharite chronique ou le chalazion chronique doivent être biopsiées plutôt que soumises à un long tt.
