VI / PATHOLOGIES DE LA CONJONCTIVE

La conjonctive tapisse la face interne de la paupière (conjonctive palpébrale ou tarsienne), allant de la paupière au globe oculaire (conjonctive fornicéale), puis se réfléchit pour recouvrir la sclère jusqu'à la cornée (conjonctive bulbaire). L'aspect de la conjonctive varie en réponse à différents stimuli.

Physiopathologie

Les vaisseaux sanguins de la conjonctive peuvent se dilater (hyperémie) ou saigner (passage de sang sous la conjonctive, appelé hémorragie sous-conjonctivale). L'extension et la localisation de l'hyperémie conjonctivale peuvent être utiles dans la détermination de l'étiologie. L'hyperémie diffuse de la conjonctive bulbaire et palpébrale est typique des conjonctivites. L'hyperémie conjonctivale périlimbique est provoquée par de petits vaisseaux dilatés, linéaires, profonds qui irradient de 1 à 3 mm du limbe, ou bien sans hyperémie significative de la conjonctive bulbaire et palpébrale dans l'iritis et le glaucome aigu. Une large plaque d'hyperémie profonde impliquant 20 à 100 % de la conjonctive bulbaire sans hyperémie de la conjonctive palpébrale est typique de l'épisclérite et de la sclérite.

Les éléments distinguant les affections qui présentent une rougeur de l'oeil (« oeil rouge »), y compris de la conjonctivite aiguë, de l'iritis aiguë, et de l'épisclérite et la sclérite aiguë, sont rassemblés dans le Tab. 95-1.

L'oedème de la conjonctive bulbaire se manifeste par une conjonctive translucide, bleuâtre et épaissie. L'oedème massif avec tuméfaction de la conjonctive conduisant souvent au prolapsus de la conjonctive est appelé chémosis. L'oedème de la conjonctive palpébrale se manifeste par des excroissances (papilles) minuscules et fines, qui confèrent à la conjonctive un aspect velouté.

La conjonctive contient des follicules lymphoïdes, majoritairement situés dans la conjonctive palpébrale inférieure. L'hyperplasie de ces follicules apparaît comme de petites tuméfactions à centre clair.

Deux tumeurs bénignes de la conjonctive sont fréquentes :

· la pinguecula est une surélévation blancjaunâtre située autour de la conjonctive bulbaire à 3 et/ou 9 h. Cette formation est disgracieuse mais n'a aucune tendance à empiéter sur la cornée et n'a pas besoin d'être enlevée.

· le ptérygion est un prolongement charnu triangulaire de la conjonctive bulbaire à 3 h et/ou à 9 h, plus fréquent sous les climats chauds et secs. Ce prolongement peut empiéter sur la cornée et la déformer, provoquant un astigmatisme et modifiant la réfraction de l'oeil. Dans certains cas, l'ablation est indiquée pour supprimer l'irritation et prévenir l'altération de la vision.

 

 

CONJONCTIVITE AIGUE

Inflammation aiguë de la conjonctive d'origine virale, bactérienne ou allergique survenant dans les populations où l'hygiène est bien développée .

D'autres germes associés ou non identifiés peuvent être présents. Une conjonctivite peut aussi accompagner le rhume et l'exanthème (en particulier la rougeole, v. Ch. 265). Les conjonctivites peuvent aussi provenir d'une irritation provoquée par le vent, la poussière, la fumée, d'autres types de polluants atmosphériques, et la lumière UV intense des lampes à arc électrique, des lampes solaires, ou issue de la réflexion par la neige. Des corps étrangers cornéens ou conjonctivaux, et des abrasions ou ulcérations cornéennes peuvent être éliminés par un examen de l'oeil à la loupe sous un bon éclairage ou par l'illumination bleu cobalt, après coloration à la fluorescéine (v. Ch. 90).

Le Tab. 95-2 indique les principaux symptômes des conjonctivites aiguës. Le tt de chacune des formes de conjonctivite est décrit plus loin.

CONJONCTIVITES VIRALES

Inflammation aiguë de la conjonctive provoquée par un virus.

Les adénovirus peuvent provoquer des kératoconjonctivites épidémiques (en général les adénovirus de type 8, 19, 37, et 5) et des fièvres pharyngo-conjonctivales (adénovirus de type 3, 4, et 7, v. Adenovirus au Ch. 162). Des épidémies de conjonctivite hémorragique aiguë, une forme rare de conjonctivite associée à une infection par l'entérovirus type 70, sont survenues en Afrique et en Asie (v. Maladies dues aux enterovirus, Ch. 265).

Symptomatologie et diagnostic

Après une incubation de 5 à 12 j environ, les symptômes sont une hyperémie conjonctivale, un larmoiement, une irritation oculaire, et des paupières collées au réveil. Les symptômes sont souvent bilatéraux mais débutent généralement dans un seul oeil. De nombreux patients ont été en contact avec une personne atteinte de conjonctivite et/ou avec infection récente des voies respiratoires hautes.

Les conjonctives bulbaires et palpébrales sont hyper-émiques. Des follicules conjonctivaux sont présents sur la conjonctive palpébrale. Les ganglions préauriculaires sont souvent gros et douloureux.

Dans les conjonctivites virales graves, les patients se plaignent de photophobie et de sensation de corps étranger. Ces patients peuvent avoir des pseudomembranes de fibrine et des cellules inflammatoires sur la surface conjonctivale et/ou une inflammation cornéenne focale. Même après la guérison de la conjonctivite, des cicatrices cornéennes (0,5 à 1 mm) peuvent être visibles à la lampe à fente pendant une période allant jusqu'à 2 ans. Ces cicatrices cornéennes peuvent parfois produire une baisse de vision et un éblouissement.

Des cultures tissulaires particulières sont nécessaires pour isoler les virus. L'infection bactérienne secondaire est très rare ; si un des symptômes évoque une conjonctivite bactérienne, p. ex. une sécrétion purulente, des cultures spécifiques pour les bacilles doivent être effectuées. Les sécrétions peuvent être examinées au microscope et colorées avec la technique de Gram pour identifier les bactéries et avec la coloration Giemsa pour déterminer la réponse leucocytaire.

Traitement

La conjonctivite virale est hautement contagieuse et se transmet par les gouttelettes, véhicules d'infection, et inoculation mainil. Après avoir examiné le patient, le médecin doit se laver soigneusement les mains et stériliser ses instruments pour éviter la transmission de l'infection. On doit dire au patient de se laver les mains après avoir touché ses yeux ou ses sécrétions nasales, pour éviter de contaminer l'oeil non infecté, et d'éviter de partager ses serviettes de toilette ou ses oreillers. Les yeux doivent régulièrement être nettoyés et ne doivent pas être recouverts d'un pansement. La conjonctivite virale est spontanément résolutive, et dure de 1 semaine dans les cas légers à un max de 3 semaines dans les cas graves. Si la conjonctivite est provoquée par un virus, aucun tt n'est nécessaire ni disponible. Si les caractéristiques cliniques sont compatibles avec une conjonctivite bactérienne, un tt antibiotique local, p. ex. sulfacétamide sodique à 10 % en collyre ou triméthoprime/polymyxine B 4 fois/j pendant 7 à 10 j, doit être prescrit. Les conjonctivites graves présentant des pseudomembranes, une vision réduite due à l'inflammation cornéenne, ou des cicatrices, peuvent nécessiter l'utilisation de corticoïdes topiques. Cependant, ces derniers peuvent exacerber une infection à virus Herpes simplex, ce qui mène parfois à une ulcération et une perforation cornéennes. L'utilisation prolongée de corticoïdes peut entraîner un glaucome et même une cataracte. Leur utilisation doit être prescrite et suivie par un ophtalmologiste.

CONJONCTIVITE BACTERIENNE
NON-GONOCOCCIQUE

Inflammation aiguë de la conjonctive qui est causée par une infection bactérienne non-gonococcique.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, et Haemophilus influenzae sont des causes fréquentes de conjonctivite bactérienne non-gonococcique.

Symptomatologie et diagnostic

Les patients se plaignent d'hyperémie conjonctivale, de sécrétion purulente, d'irritation oculaire, et de paupières collées au réveil. Les symptômes sont le plus souvent unilatéraux.

Les conjonctives bulbaire et palpébrale apparaissent fortement hyper-émiques et oedémateuses. On trouve parfois des hémorragies pétéchiales sous-conjonctivales, un chémosis, et un ganglion préauriculaire.

L'écoulement doit être mis en culture, surtout s'il est purulent. Les frottis doivent être examinés au microscope et doivent colorer du Gram pour permettre l'identification des bactéries, et du MayGrunwald-Giemsa pour préciser l'existence d'une réaction leucocytaire.

Traitement

Les bactéries qui provoquent les conjonctivites bactériennes sont contagieuses et se transmettent par inoculation mainil et véhicules d'infection. Pour éviter l'infection, le médecin doit soigneusement se laver les mains et stériliser ses instruments après avoir examiné un patient. Le patient doit se laver les mains avec soin après s'être touché les yeux ou les sécrétions nasales, éviter de toucher l'oeil sain après l'oeil infecté, et éviter de partager ses serviettes de toilette et oreillers. Les sécrétions doivent être nettoyées et les yeux ne doivent pas être bandés. Les conjonctivites bactériennes sont spontanément résolutives et durent jusqu'à 3 semaines sans tt et 1 à 2 j si elles sont traitées. Lorsqu'une infection bactérienne est suspectée, il faut donner des gouttes de sulfacétamide de sodium à 10 % ou de triméthoprime/polymyxine B, 4 fois/j pendant 7 à 10 j. L'absence d'amélioration clinique après 2 ou 3 j indique une résistance du germe ou bien une origine virale ou allergique. L'antibiothérapie sera éventuellement modifiée selon les résultats de la culture et de l'antibiogramme.

CONJONCTIVITE GONOCOCCIQUE DE L'ADULTE

Conjonctivite purulente rare et grave de l'adulte, due à une inoculation à partir d'un foyer gonococcique ou d'une auto-inoculation à partir d'un foyer gonococcique génital.

L'atteinte est habituellement unilatérale. Les symptômes sont analogues à ceux de l'ophtalmie néonatale (un oedème palpébral important suivi d'un chémosis et d'une exsudation purulente abondante), mais plus intenses, apparaissant 12 à 48 h après la contamination ; les complications rares comprennent l'ulcération, l'abcès et la perforation cornéens, la panophtalmie, et la cécité. Le tt consiste en une dose unique de ceftriaxone 1 g IM ou de ciprofloxacine 500 mg per os 2 fois/j pendant 5 j. On peut également utiliser une pommade ophtalmique de bacitracine 500 U/g ou de gentamycine à 0,3 %, instillée dans l'oeil malade toutes les 2 h en plus du tt général. Les partenaires sexuels doivent également être traités. L'infection génitale à chlamydia se manifeste souvent chez les patients présentant une gonorrhée, toutes les patientes qui ne sont pas enceintes doivent recevoir une seule dose d'azithromycine 1 g per os ou doxycycline 100 mg per os 2 fois/j pendant 7 j. (V. aussi Conjonctivite neonatale sous Infections neonatales, Ch. 260.)

CONJONCTIVITE A INCLUSION

(Conjonctivites à inclusion de l'adulte, conjonctivites à inclusion néonatales, blennorragies à inclusions ; conjonctivite des piscines)

Conjonctivite aiguë, connue sous le nom de conjonctivite néonatale à inclusion chez le nouveau-né et de conjonctivite à inclusions chez l'adulte, provoquée par une souche de Chlamydia trachomatis (les types DK).

Chlamydia trachomatis (v. Trachome, plus loin) peut persister pendant longtemps au niveau du col utérin sans provoquer de symptômes. La conjonctivite à inclusion du nouveau-né est une forme d'ophtalmie néonatale résultant d'une contamination lors du passage dans la filière génitale contaminée et atteint 20 à 40 % des nouveau-nés exposés au germe. La plupart des conjonctivites à inclusion aiguës chez l'adulte résultent d'un contact avec des sécrétions génitales infectées. En général, les patients ont changé de partenaire dans les 2 mois précédents.

Symptomatologie et diagnostic

La conjonctivite néonatale à inclusion se présente 5 à 14 j après la naissance sous la forme d'une conjonctivite papillaire intense, avec gonflement palpébral, chémosis et écoulement mucopurulent.

La période d'incubation de la conjonctivite à inclusion chez l'adulte est de 2 à 19 j. Elle est habituellement caractérisée par une sécrétion mucopurulente unilatérale et une conjonctivite folliculaire intense. Parfois, apparaissent des opacités cornéennes supérieures ainsi qu'une vascularisation. Une adénopathie préauriculaire est parfois constatée du côté de l'oeil infecté.

C. trachomatis peut être isolé en culture. L'examen des frottis conjonctivaux colorés au Giemsa révèle les inclusions cytoplasmiques basophiles intraépithéliales. Les techniques d'immunofluorescence peuvent aussi mettre en évidence C. trachomatis dans le frottis conjonctival.

Traitement

Le tt doit être général parce que 50 % des enfants ayant une conjonctivite néonatale à inclusion ont également une infection du nasopharynx et 10 % feront une pneumonie à Chlamydia. On utilise l'érythromycine à la dose de 12,5 mg/kg per os ou IV, 4 fois/j pendant 14 j. La mère et son partenaire sexuel doivent également être traités.

Chez l'adulte, la conjonctivite à inclusion est traitée par 1 g d'azithromycine per os dose unique, 500 mg d'érythromycine per os 4 fois/j pendant 1 semaine, ou 100 mg de doxycycline per os 2 fois/j, pendant 1 semaine, ce qui guérit la conjonctivite et l'infection génitale concomitante. Le partenaire sexuel doit également être traité (v. Ch. 164).

CONJONCTIVITE ALLERGIQUE SAISONNIERE

(Conjonctivite du rhume des foins)

Inflammation aiguë saisonnière de la conjonctive causée par une allergie, en général aux pollens volatils.

Cette conjonctivite est provoquée par une réaction d'hypersensibilité de type I à des Ag spécifiques, généralement aux pollens volatils des arbres, aux mauvaises herbes, ou aux herbes (v. Ch. 148).

Symptomatologie et diagnostic

Les patients se plaignent d'hyperémie conjonctivale bilatérale, de larmoiement et de prurit oculaire. La majeure partie des patients se plaint aussi d'une rhinite concomitante. De nombreux patients souffrent d'autres pathologies constitutionnelles comme l'eczéma et l'asthme. Le prurit oculaire conduit souvent au frottement des paupières et à l'oedème (v. Ch. 94). La conjonctivite est récurrente et saisonnière, avec l'apogée des symptômes au printemps, en fin d'été, et en début d'automne. La conjonctive bulbaire et du tarse est hyper-émique, mais la caractéristique prédominante est l'oedème. La conjonctive bulbaire est translucide, bleuâtre et épaissie. Les papilles sur la conjonctive palpébrale lui confèrent un aspect velouté. Le chémosis n'est pas à exclure.

Le diagnostic est généralement basé sur la clinique. Les éosinophiles sont présents dans les frottis conjonctivaux, prélevés sur la conjonctive palpébrale inférieure ou supérieure.

Traitement

La non exposition peut atténuer les symptômes et la désensibilisation peut être utile. Des médicaments topiques antihistaminiques/vasoconstricteurs en vente libre (p. ex. naphazoline chlorhydrate/phéniramine maléate) sont efficaces dans les cas légers. Les antihistaminiques topiques (p. ex. lévocabastine), les AINS (p. ex. kétorolac), ou inhibiteurs topiques des mastocytes (p. ex. lodoxamide) peuvent être utilisés seuls ou combinés si les préparations en vente libre ne soulagent pas suffisamment. Les corticoïdes topiques (p. ex. fluorométholone à 0,1 % ou l'acétate de prednisolone 0,12 à 1 % en collyre 3 fois/j) peuvent être utiles dans les cas résistants. Les corticoïdes topiques pouvant exacerber une infection à virus Herpes simplex, ce qui peut conduire à une ulcération et à une perforation cornéenne, ou à un glaucome et même à une cataracte s'ils sont utilisés à long terme, doivent être prescrits et suivis par un ophtalmologiste.

CONJONCTIVITE CHRONIQUE

Inflammation chronique de la conjonctive, caractérisée par des exacerbations et des rémissions survenant sur plusieurs mois ou années.

Les agents responsables, lorsque l'on peut les identifier, sont similaires à ceux de la conjonctivite aiguë ; un ectropion, un entropion, une blépharite, une dacryocystite chronique, une infection à Chlamydia, une hypersensibilité locale à un médicament ou une toxicité, et l'exposition chronique à des produits irritants, lésions palpébrales par mollusques et autres affections palpébrales comme le cancer, peuvent également être en cause.

Symptomatologie

Les symptômes sont similaires à ceux des conjonctivites aiguës, mais moins graves, et comprennent une hyperémie, un prurit, une irritation et une sensation de corps étranger. Selon l'étiologie, la conjonctive palpébrale peut être plus hyper-émique que la bulbaire et les sécrétions peuvent être muqueuses ou aqueuses. Un prurit, une irritation et une sensation de corps étranger peuvent être observés.

Traitement

Un tt adapté dépend de la cause. Les facteurs irritants doivent être éliminés. Un tt excessif peut induire une allergie médicamenteuse et doit être évité.

TRACHOME

(Conjonctivite granulaire ; ophtalmie égyptienne)

Conjonctivite chronique causée par Chlamydia trachomatis se caractérisant par des poussées suivies de rémissions, avec hyperplasie folliculaire conjonctivale, néovascularisation de la cornée, et rétraction cicatricielle de la conjonctive, de la cornée et des paupières.

Epidémiologie

La maladie sévit encore à l'état endémique dans les pays sous-développés de l'Afrique du Nord, du moyen-orient, du sous-continent indien et d'Asie du SudEst. On observe des cas sporadiques chez les Indiens d'Amérique et dans les régions montagneuses du sudest des USA. Elle est plus contagieuse aux stades précoces et se transmet par passage d'oeil à oeil ou contact des yeux par les mains, par les mouches ou manipulation d'objets contaminés (p. ex. serviettes, mouchoirs, fards à paupières). Le germe pathogène est C. trachomatis (les sérotypes A, B, Ba et C), souche de la psittacose et de la lymphogranulomatose vénérienne (v. Ch. 160 et Conjonctivite a inclusion, plus haut).

Symptomatologie

Après une période d'incubation d'environ 7 j, apparaissent progressivement une congestion conjonctivale, un oedème palpébral, une photophobie et un larmoiement, habituellement bilatéraux. De petits follicules apparaissent sur la conjonctive de la paupière supérieure 7 à 10 j plus tard, et augmentent progressivement en taille et en nombre pendant 3 à 4 semaines. Des papilles inflammatoires apparaissent sur la conjonctive tarsale supérieure et une néovascularisation de la partie supérieure de la cornée par des anses vasculaires à partir du limbe se développent à cette période. Ce stade d'hypertrophie folliculaire/papillaire et de néovascularisation de la cornée peut durer plusieurs mois, voire 1 an, selon la réponse au tt. La cornée entière peut finalement être atteinte, réduisant la vision. Rarement, la néovascularisation de la cornée régresse complètement et la cornée retrouve spontanément sa transparence.

En l'absence de tt efficace, apparaît le stade cicatriciel. Les follicules et les papilles disparaissent progressivement et sont remplacés par un tissu cicatriciel provoquant souvent la formation d'un entropion et l'obstruction du canal lacrymal. L'entropion cause une cicatrisation et une néovascularisation cornéenne ultérieures. Les surinfections bactériennes sont fréquentes et contribuent à la formation de tissu cicatriciel et à la chronicité de la maladie. L'épithélium cornéen s'épaissit et devient terne, et les sécrétions lacrymales diminuent. De petits ulcères cornéens peuvent apparaître dans les sièges des infiltrats cornéens périphériques, stimulant l'apparition ultérieure de néovascularisation. La guérison laisse une conjonctive lisse et grisâtre ; le degré d'opacification cornéenne et de déficit visuel résiduel est variable.

Diagnostic

La C. trachomatis peut être isolée en culture. Au stade précoce, la présence de fines inclusions cytoplasmiques basophiles dans l'épithélium conjonctival prélevé par grattage et coloré au Giemsa permet de distinguer le trachome d'une conjonctivite aiguë. Des inclusions sont également observées dans les conjonctivites à inclusion chez l'adulte (v. plus haut) mais le tableau clinique est différent. Les conjonctivites printanières ressemblent au stade d'hypertrophie folliculaire du trachome, mais une éosinophilie et des papilles blanchâtres abrasées sont présentes et l'on ne trouve pas d'inclusions basophiles par grattage de la conjonctive.

Traitement

Pour des cas individuels ou sporadiques, on peut administrer de la doxycycline 100 mg 2 fois/j pendant 4 semaines (érythromycine chez les enfants de moins de 8 ans ou les femmes en cours de grossesse ou d'allaitement). Dans les zones endémiques, on doit utiliser la tétracycline ou l'érythromycine en pommade ophtalmique 2 fois/j pendant 5 j consécutifs chaque mois pendant 6 mois. Les déformations palpébrales, p. ex. un entropion, doivent être traitées chirurgicalement. La ré-infection due à la réexposition est fréquente dans les zones endémiques.

CONJONCTIVITE ALLERGIQUE PERMANENTE

(Conjonctivite atopique, kératoconjonctivite atopique)

Inflammation chronique de la conjonctive due à une allergie.

Cette conjonctivite est due à une réaction d'hypersensibilité de type I, en général aux petites particules de poussière ou animales (v. aussi Conjonctivite allergique, Ch. 148).

Symptomatologie et diagnostic

Les patients se plaignent d'hyperémie conjonctivale bilatérale qui dure toute l'année, de sécrétions fibreuses, et de prurit oculaire. La majorité des patients souffrant d'une conjonctivite allergique permanente présentent des exacerbations saisonnières (v. Conjonctivite allergique saisonniere, plus haut). La plupart ont aussi une histoire d'autres pathologies atopiques comme l'eczéma, l'asthme, ou la rhinite allergique permanente. Les conjonctives bulbaire et palpébrale peuvent être légèrement à modérément hyper-émiques mais modérément à sévèrement oedémateuses. La conjonctive bulbaire est translucide, bleuâtre et épaissie. Les papilles sur la conjonctive tarse lui confèrent un aspect velouté. Le prurit oculaire chronique provoque des frottements de paupières chroniques, une hyperpigmentation périoculaire, et une dermatite (v. Ch. 94). Les éosinophiles sont présents dans les frottis de la conjonctive.

Dans une forme plus grave, il peut y avoir apparition de papilles conjonctivales palpébrales plus grandes, de cicatrices conjonctivales, de néovascularisation cornéenne, et de cicatrices cornéennes avec perte variable de l'acuité visuelle.

Traitement

Le tt est le même que pour les conjonctivites allergiques saisonnières (v. plus haut), mis à part que les patients présentant une conjonctivite allergique permanente ont plus de chances d'être traités par des corticoïdes topiques.

KERATOCONJONCTIVITE PRINTANIERE

Kératoconjonctivite

Conjonctivite bilatérale récidivante avec lésions de l'épithélium cornéen, probablement allergique. Les rechutes ont lieu au printemps et en automne.

Elle atteint principalement les garçons âgés de 5 à 20 ans. (V. aussi Conjonctivite allergique, Ch. 148)

Symptomatologie

Un prurit intense avec larmoiement, photophobie, injection conjonctivale et écoulement muqueux persistant contenant de nombreux éosinophiles est caractéristique. La conjonctive tarsienne de la paupière supérieure est habituellement affectée mais la conjonctive bulbaire peut parfois être touchée. Dans la forme palpébrale, des amas de petites granulations pavimenteuses, aplaties, rapprochées, carrées, rose pâle ou grisâtres, fermes, sont observés, surtout sous la paupière supérieure. La conjonctive tarsienne saine est de couleur laiteuse. Dans la forme bulbaire (limbique), la conjonctive péricornéenne apparaît hypertrophiée et grisâtre. Parfois, une érosion localisée de l'épithélium cornéen est responsable d'un syndrome douloureux et d'une photophobie accrue. Les symptômes disparaissent habituellement pendant l'hiver et s'atténuent avec les années.

Traitement

Le tt est le même que pour la conjonctivite allergique saisonnière (v. Conjonctivite allergique saisonniere, plus haut), sauf que les patients présentant une kératoconjonctivite saisonnière nécessitent plus fréquemment des inhibiteurs topiques des mastocytes (p. ex. lodoxamide) ou des corticoïdes topiques administrés par intermittence.

EPISCLERITE

Inflammation habituellement récidivante de l'épisclère.

L'épisclérite se manifeste chez les jeunes adultes et affecte plus souvent les femmes que les hommes. Les symptômes comprennent généralement une hyperémie conjonctivale localisée, une fragilité, une irritation, une légère photophobie, et un larmoiement. Une zone de couleur rouge brillant, est présente juste sous la conjonctive bulbaire (épisclérite simple). Un nodule hyper-émique, démacié, surélevé peut également être observé (épisclérite nodulaire). La conjonctive palpébrale est normale.

Le choix du tt comprend l'abstention thérapeutique ou les vasoconstricteurs topiques (p. ex. tétrahydrozoline chlorhydrate) à action superficielle. Un corticoïde topique (p. ex. acétate de prednisolone à 1 % en collyre 3 fois/j pendant 5 j et réduit progressivement sur 3 semaines) ou un AINS oral (p. ex. indométhacine à action prolongée 75 mg 2 fois/j pendant 2 ou 3 semaines) abrègent en général l'accès. Cette atteinte est habituellement spontanément résolutive et n'est que rarement associée à une maladie systémique.

SCLERITE

Inflammation grave et destructrice qui menace la vision impliquant l'épisclère profonde et la sclère.

La sclérite est plus fréquente entre 40 et 60 ans et affecte plus les femmes que les hommes.

Symptomatologie

Les patients se plaignent d'une douleur (plus souvent définie comme une douleur profonde, ennuyeuse) si extrême qu'elle interfère souvent avec le sommeil et l'appétit. Ils se plaignent aussi de fragilité, de photophobie, de larmoiement, et d'hyperémie conjonctivale localisée ou diffuse. La plaque hyper-émique est située en profondeur sous la conjonctive et est plus bleuâtre que celle observée dans l'épisclérite. La conjonctive bulbaire environnante est hyper-émique, et puisque seul le globe oculaire est impliqué, la conjonctive palpébrale est normale. L'aire impliquée peut être sectorisée ou étendue (sclérite diffuse) ; contenir un nodule hyper-émique, oedémateux, élevé (sclérite nodulaire) ; ou contenir une aire non vascularisée (sclérite nécrosante). 14 % des patients présentant une sclérite ont une perte significative de l'acuité visuelle dans l'année. Dans les formes graves de sclérite nécrosante, une perforation du globe avec perte de l'oeil peut survenir. Une pathologie du tissu conjonctif peut se manifester chez 20 % des patients présentant une sclérite diffuse ou nodulaire et chez 50 % de ceux qui présentent une sclérite nécrosante. Quand la sclérite nécrosante se manifeste en association avec la polyarthrite rhumatoïde, il y a un taux de mortalité allant jusqu'à 50 % dans les 10 ans (surtout par infarctus du myocarde), taux qui peut être réduit de façon importante par immunosuppression cytotoxique.

Traitement

Le tt initial est la corticothérapie générale (p. ex. prednisone 1 mg/kg/j). Quand cet épisode est associé à une maladie rhumatismale, ou ne répond pas aux tt stéroïdiens par voie générale, l'administration d'agents immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide ou l'azathioprine peut être justifiée. Un tel tt impose une surveillance rigoureuse de l'hématopoièse, du rein et des autres systèmes organiques et nécessite la collaboration d'un chimiothérapeute expérimenté.

 

PEMPHIGOIDE CICATRICIEL

(Pemphigoïde oculaire cicatriciel ; pemphigoïde membranaire bénin)

Cicatrisation chronique, bilatérale et évolutive, avec rétraction de la conjonctive associée à l'opacification de la cornée.

Le pemphigoïde cicatriciel est une maladie auto-immune, où la fixation d'Ac anti-membrane basale conjonctivale est à l'origine d'une inflammation.

Symptomatologie

Tout commence habituellement par une conjonctivite chronique, qui progresse vers l'adhérence cicatricielle de la conjonctive palpébrale au globe oculaire (symblépharon) ; trichiasis (déviation des cils vers l'intérieur) ; kératite sèche ; néovascularisation cornéenne, opacification, et kératinisation ; contraction conjonctivale et kératinisation ; et cécité. L'atteinte de la muqueuse buccale avec ulcérations et cicatrisation est courante, mais l'atteinte cutanée, caractérisée par des bulles à l'origine de cicatrices et des plaques érythémateuses, est inhabituelle.

Traitement

Les larmes artificielles et la cryo ou l'électro-épilation des cils (cils incurvés) peuvent améliorer le confort du patient et réduire le risque d'infection. Le tt immunosuppresseur systémique par la dapsone ou le cyclophosphamide est indiqué en cas de cicatrisation évolutive ou d'opacification de la cornée. Un tel tt impose une surveillance de l'hématopoïèse, du rein et d'autres systèmes organiques et nécessite la collaboration d'un chimiothérapeute expérimenté.